Pasjonujące przypadki nauki i rozwoju na porażkach

14.08.2016
Błądzić jest rzeczą ludzką, mówił Seneka, a Karl Popper dodawał, że prawdziwa ignorancja to nie brak wiedzy, ale odmowa jej zdobywania. O różnych postawach i reakcjach na błędy mówi książka Matthew Syeda „Black Box Thinking. Marginal Gains and Secrets of High Performance”.


Autor jest postacią nietuzinkową – to wielokrotny mistrz tenisa stołowego i publicysta The Times, a przedstawiana pozycja jest drugim po Bounce jego bestsellerem. Black Box to czarna skrzynka – charakterystyczne dla branży lotniczej urządzenie rejestrujące parametry lotu, w książce symbolizujące strategię podejścia do błędów.

Matthew Syed posługuje się sugestywnymi obrazami z różnych dziedzin życia. Dziesięć lat temu w USA 37-letnia matka dwójki dzieci poddana zostaje rutynowej operacji zatok wymagającej całkowitego znieczulenia. Zabieg kończy się jednak śmiercią pacjentki. Komunikat lekarski: organizm pacjentki nieprawidłowo zareagował na środki znieczulające. Takie przypadki się niestety zdarzają.

Mąż Elaine skarży szpital. Jest pilotem, w jego branży każdy błąd jest analizowany, a wnioski wzbogacają doświadczenie całego sektora lotniczego, gdzie zdarzają się podobne przypadki. W czasie lotu nr 173 z Nowego Yorku do Portland piloci tak bardzo skupili się na kwestii, czy podczas schodzenia do lądowania wysunęło się podwozie, że zlekceważyli informację od inżyniera pokładowego o jedynie 8-minutowej rezerwie paliwa. Samolot rozbija się nie osiągając pasa startowego. Ginie kilkanaście osób, w tym inżynier pokładowy. Podwozie było prawidłowo wysunięte.

Różnica między błędami lekarskimi i lotniczymi jest taka, że te pierwsze traktowane są, jeśli ujawnione, za jednostkowe przypadki, te drugie prowadzą do zmiany procedur obowiązujących w liniach lotniczych i efektu uczenia się całej branży. Piloci mają obowiązek zgłaszać wszystkie błędy, nawet te niestanowiące zagrożenia. Wtedy są wolni od odpowiedzialności.

Skutek – ilość przypadków śmiertelnych w konsekwencji błędów medycznych wielokrotnie przekracza liczbę ofiar wypadków lotniczych. Ale to postępowanie w branży lotniczej pomogło zapobiec kolejnym wypadkom uratować inne ludzkie istnienia.

Najdłużej w historii medycyny niepodważalnym dogmatem było „ozdrowieńcze” upuszczanie krwi, które stosowano od czasów Galena czyli od II wieku naszej ery aż do XIX. Jeśli pacjenci przeżywali ten proceder był to dowód, że metoda jest słuszna, jeśli jednak pacjenci umierali twierdzono, że pacjent był na tyle chory, że nawet upuszczenie krwi nie pomogło. Przez szesnaście stuleci nikt skutecznie nie zakwestionował tego rozwiązania poprzez zastosowanie metody losowej grupy kontrolnej. Nauka uczy się na błędach … i tysiącach ofiar.

Lekarze nie przyznają się do błędów, ba, części z nich nawet sobie ich nie uświadamia. Błędy medyczne stygmatyzują przecież uznanego doktora czy profesora, mogą wykluczać go z zawodu. Większość lekarzy nigdy też nie dowiaduje się o swoich błędnych diagnozach. Jest jednak coraz więcej chlubnych wyjątków. Jako pierwszy kulturę raportowania błędów wprowadził Virginia Mason Hospital w Seattle w 2005 roku – w pierwszym okresie personel zgłaszał ok. 1000 nieprawidłowości miesięcznie. W szpitalach, które wprowadziły podobne rozwiązania liczba roszczeń ubezpieczeniowych spadła o 74 proc.

Takie podejście nie oznacza braku odpowiedzialności za świadome zaniedbania. Wiele organizacji jednak zamiast kultury otwartej komunikacji wprowadza zasady żelaznej dyscypliny pod hasłem bezwzględnego zwalczania i karania zaniedbań. Skutek jest prosty do przewidzenia – personel ukrywa i nie zgłasza większości (nawet 90 proc.) błędów. Konsekwencje ponoszą pacjenci, a w takich i podobnych organizacjach dominuje atmosfera podejrzliwości i braku zaufania. Filozofia „czarnej skrzynki” nie obowiązuje w wielu instytucjach, chociażby w sądownictwie, gdzie ani prokuratorzy, ani sędziowie nie są skorzy przyznać się do niesprawiedliwego wyroku skazującego.

W USA po dopuszczeniu w latach 80. do procesów dowodów w postaci badań DNA uniewinniono kilkanaście tysięcy skazanych na kary śmierci czy dożywocia. Mimo to wielu śledczych nie uznało swojej pomyłki! Do tej pory większość instytucji z sektora ochrony zdrowia i sądowych nie zbiera, i nie analizuje swoich potknięć. A dzięki temu mogłyby powstać wzorce zachowań pozwalające uniknąć podobnych błędów w przyszłości. Czy te sektory nie mogą stosować podobnych rozwiązań, jak Toyota, gdzie każdy pracownik ma obowiązek zatrzymać taśmę (to kosztowne), gdy zauważy nieprawidłowość?

Syed nie tylko opisuje i analizuje podobne przypadki. Odkrywa mechanizmy psychologiczne, które za nimi stoją. Istotne znaczenie ma dysonans poznawczy – jeśli nasze wartości, samoocena, kompetencje i szacunek do samych siebie kwestionowane są przez fakty lub wyniki badań jesteśmy skłonni je podważać, ignorować i manipulować nimi. Im wyżej w hierarchii zawodowej lub społecznej stoimy, tym ten mechanizm może być silniejszy, a systemy są czasami tak skonstruowane, że utrudniają ujawnienie błędów i uczenie się na nich. W wielu społeczeństwach i organizacjach funkcjonuje kultura winy – pierwszym działaniem jest poszukiwanie winnych i ich ukaranie. W innych porażki oznaczają co najmniej infamię.

Japonia wśród krajów OECD zajmuje ostatnie miejsce pod względem liczby zakładanych nowych firm i przyciąga relatywnie najmniej venture capital – 20 razy mniej w stosunku do PKB niż USA. Wg badań Japończycy najbardziej wśród krajów rozwiniętych, poza Grecją, obawiają się porażki. Czy taka postawa nie przyczynia się do wieloletniej stagnacji w japońskiej gospodarce?

Niewolni od tkwienia w błędzie są naukowcy, choć nauka przecież rozwija się dzięki ciągłemu kwestionowaniu status quo. Wielu uczonych nie zmienia szkoły myślenia mimo pojawiających się nowych faktów i wyników badań – czyni tak jedynie 10 proc. z nich. Im bardziej uznani eksperci tym mniej precyzyjni w swoich przewidywaniach – udowodnił to Sydney Finkelstein profesor z Dartmouth College – i najmniej skłonni przyznać się do błędu.

Syndromowi temu ulegają też inwestorzy – duża ich część ma skłonność do trzymania akcji, na których najwięcej stracili, tak bardzo nie chcą zaakceptować porażki. W kategoriach typów osobowości Syed przywołuje badania Carol Dweck, która w kontekście postaw wobec porażki identyfikuje dwa typy psychologiczne. Pierwszy to umysły nastawione na rozwój (growth mindest) uznające błędy za niezbywalną cześć doświadczenia i nauki. Drugi typ, to osoby nastawione na trwałe wartości, jak inteligencja czy talent (fixed mindset), które interpretują porażkę jako zaprzeczenie tym wartościom. Ci drudzy mają więc znacznie mniejsze szanse jako przedsiębiorcy czy sportowcy.

Henry Ford, któremu udało się w biznesie dopiero za trzecim razem, a którego fabryka zmieniła świat, powiedział: „Porażka to po prostu okazja, żeby zacząć jeszcze raz, tylko bardziej inteligentnie”. Joseph Schumpeter upadek 10 proc. firm w USA rocznie nazwał „twórczą destrukcją”. James Dyson, twórca innowacyjnego, bezworkowego odkurzacza, obecnie miliarder, stwierdził, że pozbawienie innowacji porażek to jak zamknięcie dopływu tlenu do płomienia. Sam zbudował ponad 5 tys. prototypów cyklonowego odpylacza (znaczną część z kartonu) zanim zdecydował, że urządzenie nadaje się do produkcji.

Ale i to nie wystarcza do odniesienia sukcesu. Pierwotny pomysł – mówi – to tylko 2 proc. sukcesu, dlatego nie można lekceważyć pozostałych działań, przede wszystkim sprawności operacyjnej firmy.

Przywoływane przez Syeda badania w różnych sektorach biznesu pokazują, że tylko 9 proc. innowacyjnych przedsiębiorstw stało się rynkowymi championami, a aż 64 proc. doznało porażki rynkowej. Wytrwałość i doskonałość operacyjna są równie istotnie, a może ważniejsze od kreatywności.

Szukanie rozwiązań, dochodzenie do perfekcji wymaga eksperymentowania i przeprowadzania testów. Google nieustannie je prowadzi (ok. 12 tys. rocznie) obejmując nimi nawet wydawałby się tak błahe zagadnienia, jak kolory podświetleń i typy czcionek. Większość z nas prawdopodobnie uczestniczy w nich bezwiednie.

Wiele firm i instytucji, nie mówiąc już o politykach, nie poddaje swoich pomysłów i rozwiązań testom czy ocenie.

A nawet marginalne usprawnienia i poprawki mogą prowadzić do wielkich zmian i osiągnięć. Dowodzi tego przykład kolarstwa. W zeszłym miesiącu zwycięzcą Tour de France został trzeci raz w ciągu 4 lat Brytyjczyk Chris Froome z drużyny Sky Team. To pierwsze zwycięstwa ekipy brytyjskiej w historii tego wyścigu. Osiągnięcia te są skutkiem zastosowania metody marginalnych zysków przez managera teamu Chrisa Brailsorda.

Podzielił on cel główny na wiele drobnych projektów – m.in. kształt roweru, kasku, dieta, poduszka do spania, żel do masowania, mydło zapobiegające infekcjom, godziny i czas treningów oraz wiele innych ignorowanych przez konkurencyjne ekipy. Był przekonany, że uzyskanie niewielkiej, nawet jednoprocentowej poprawy w każdej dziedzinie przełoży się synergicznie na efektywność realizacji celu głównego. I dowiódł słuszności swojego podejścia przez wielokrotne zwycięstwa brytyjskich reprezentantów.

Książka Matthew Syeda jest pozycją wciągającą i inspirującą. Być może miejscami zbyt szczegółową, szczególnie we fragmentach poświęconych sprawom sądowym, ale i tu daje o sobie znać jego pasja analizy psychologicznych mechanizmów zachowań i podejmowania decyzji. Zachęca do głębszej refleksji na płaszczyźnie społecznej, ekonomicznej i osobistej. To rozprawa napisana dobrym, przejrzystym językiem. Warta, by ją wydać po polsku. Na pewno nie będzie porażką. A nawet jeśli to też będzie nauka.


Tagi


  • Konrad pisze:

    I znowu potwierdzenie, że najciężej przyznać do błędy osobom której mają o sobie mniemanie wielokrotnie przewyższające ich rzeczywistą wartość np: lekarze, sędziowie, naukowcy…a przecież to dokładnie tacy sami ludzie jak inni.Tak więc WIĘCEJ POKORY dla tych którym się wydaje że są ponad. A książką musi być b.ciekawa jak wynika z recenzji.

Dodaj komentarz


dziewięć + 1 =

Popularne artykuły

Related Posts


Artykuły powiązane